Lack of Equipment Knowledge Lead to Fire
เผยแพร่เมื่อ: 28/11/2563....,
เขียนโดย คุณวรากร เดชะ , ผู้จัดการฝ่าย SHE management / GC
Lack of Equipment Knowledge Lead to Fire
วันที่ 22 พฤศจิกายน 2559 เกิดเพลิงไหม้ทำให้มีผู้ได้รับบาดเจ็บ 4 คน ที่บริษัท Exxon Mobil Refinery ที่ Baton Rouge, Louisiana ประเทศสหรัฐอเมริกา โดยเหตุการณ์เพลิงไหว้ดังกล่าวเกิดขึ้นในขณะที่พนักงานปฏิบัติการผลิต (Operator) พยายามที่จะเปิดวาล์วด้าน Suction ของปั๊ม Isobutane pump เพื่อที่จะนำปั๊มตัวดังกล่าวเข้าใช้งาน
วาล์วเป็นประเภท Plug valve ซึ่ง Valve ดังกล่าวจะเปิด-ปิด โดยการหมุนเปิด-ปิด Handwheel โดย Handwheel จะต่อกับ Gearbox โดยภายใน Gearbox จะมี Gear ทำให้การเปิด-ปิดวาล์วได้ง่ายขึ้น
พนักงานปฏิบัติการผลิตไม่สามารถเปิดวาล์วตัวดังกล่าวได้ จึงทำการแก้ไขให้สามารถเปิด-ปิดวาล์ว โดยการถอดสลักเกลียว (Bolt) เพื่อถอด Handwheel , Gearbox และ Support bracket ออก แล้วใช้ประแจขันที่ Stem ของวาล์ว (Valve stem) เพื่อเปิดวาล์ว ซึ่งเมื่อมีการถอดสลักเกลียว (Bolt) ซึ่งเป็นสลักเกลียวตัวเดียวกันที่ยึด Top-cap ของวาล์ว ดังนั้น เมื่อสลักเกลียว (Bolt) ถูกถอดออก เมื่อความแข็งแรงของ Top-cap ลดน้อยลง จึงทำให้ Isobutane สามารถที่จะรั่วไหลจากวาล์วได้ในขณะใช้ประแจหมุนขันเพื่อเปิดวาล์ว แล้วเกิดไฟไหม้ขึ้น
ณ โรงงานแห่งนี้มีวาล์วในลักษณะเดียวกันกับที่เกิดเหตุเพลิงไหม้ในครั้งนี้ แค่ 3% เพราะเป็น Model แบบเก่า ที่ยังไม่ได้แก้ไข (ตามภาพซ้ายมือด้านล่าง) โดยวาล์วอีก 97% จะเป็นแบบ New model แบบใหม่ (ตามภาพด้านขวามือด้านล่าง) ซี่งเป็นออกแบบเพื่อป้องกันอุบัติเหตุโดยใช้การออกแบบทาง Engineering (วิศวกรรม) ซึ่งตาม Hierarchy of controls แล้ว จะสามารถป้องกันอุบัติเหตุได้ดีกว่า Administrative control (การบริหารจัดการ)
ภาพด้านล่าง แสดงวิธีการถอด Handwheel , Gearbox และ Support bracket ออก ภาพด้านซ้าย (สีแดง) แสดงให้เห็นถึงวิธีการถอดในแบบที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุในครั้งนี้ และ ภาพด้านขวา (สีเขียว) แสดงวิธีการถอดที่ปลอดภัย
จากอุบัติการณ์ข้างต้น เมื่อพิจารณา 14 Elements of process safety management program (PSM) แล้ว มีข้อสังเกตถึงความไม่แข็งแรงของ Element ต่างๆ ดังนี้
1. Process hazard analysis: การชี้บ่งอันตรายที่เกิดจากความผิดพลาดของคน (Human factor)
2. Operating procedure: ขั้นตอนการทำงานที่ลงรายละเอียดแบบเฉพาะเจาะจง สำหรับ กิจกรรมที่มีความเสี่ยง
3. Training: การฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานให้มีความรู้ และความสามารถที่เพียงพอในการปฏิบัติงานที่มีความเสี่ยง โดยเฉพาะที่เกี่ยวกับความรู้เกี่ยวกับอุปกรณ์ในกระบวนการผลิต และ ความรู้เกี่ยวกับขั้นตอนการทำงานที่มีความเสี่ยง
